Screening en klinisch redeneren: voor veilige en effectieve zorg

Inleiding

In de praktijk van fysio- en manueeltherapeuten en andere zorgprofessionals staat patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg voorop. Een nauwkeurige screening, doelgerichte patroonherkenning en onderbouwd klinisch redeneren vormen de pijlers van effectieve en verantwoorde behandeling. Hoewel klachten aan het bewegingsapparaat, zoals nek-, rug- of hoofdpijn, veelal een musculoskeletale achtergrond hebben, blijft het essentieel te onderkennen dat er onderliggende, mogelijk ernstige aandoeningen kunnen zijn. Denk hierbij aan vaatdissecties (zoals Cervical Artery Dissection, CAD), hoogcervicale instabiliteit, neurologische aandoeningen of andere systemische pathologieën.

In dit artikel komen de volgende onderwerpen aan bod:

1. Het fundament: Klinisch redeneren
2. Screening: van “pluis/niet-pluis” tot gerichte vervolgacties
3. Patroonherkenning en differentiële diagnostiek
4. Alertheid voor rode vlaggen en risicofactoren
5. Casuïstiek: vasculaire risico’s (Cervical Artery Dissection, VBI)
6. Tractusanamnese: een uitgebreide benadering
7. Van prognose naar behandeling: het belang van prognostiek
8. Praktische toepassing in de dagelijkse praktijk
9. Literatuurlijst en bronnen
10. Conclusie

1. Het fundament: Klinisch redeneren

• Definitie en belang: Klinisch redeneren is het proces waarin de zorgprofessional kennis uit anatomie, fysiologie, pathologie, biomechanica, neuro- en vasculaire wetenschap combineert met patiëntspecifieke gegevens. Dit proces ondersteunt het begrijpen van klachten in hun biopsychosociale context. In de fysiotherapie staat niet alleen de musculoskeletale diagnose centraal, maar vooral de functionele gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt.
• Toepassing in de praktijk: Klinisch redeneren vormt de rode draad gedurende de gehele zorgcyclus: van de screening, anamnese, diagnostiek en behandelplanning tot de evaluatie van uitkomsten. Het stelt de zorgprofessional in staat om voortdurend af te wegen welke interventies (bijvoorbeeld mobilisaties, oefentherapie, advies) verantwoord en effectief zijn. Daarnaast is het een hulpmiddel om risico’s te minimaliseren, zeker bij cervicale manipulaties, waar een nauwkeurige inschatting van vaat- en neurologische risico's cruciaal is.

2. Screening: van “pluis/niet-pluis” tot gerichte vervolgacties

• Doel van de screening: Screening helpt om snel te bepalen of de klacht binnen het domein van de fysiotherapie valt (“pluis”) of dat er aanwijzingen zijn voor een mogelijk ernstige, niet-musculoskeletale oorzaak (“niet-pluis”). Bij een “niet-pluis”-indicatie is directe doorverwijzing naar huisarts of specialist noodzakelijk.
• Onderdelen van de screening
  • Hulpvraag en context: Past de klacht binnen de reikwijdte van de zorgprofessional?
  • Rode vlaggen: Herkenning van alarmsignalen voor ernstige aandoeningen zoals fracturen, maligniteiten, infecties, CAD of neurologische laesies.
  • Tractusanamnese: Uitvragen van orgaansystemen (cardiovasculair, respiratoir, digestief, urologisch, neurologisch) om systemische of niet-musculoskeletale aandoeningen op te sporen.
  • Bewegingsgerelateerdheid: Worden de klachten beïnvloed door houding, beweging of belasting?
  • Beloop en patroon: Sluit het klachtenverloop aan bij een bekend musculoskeletaal profiel of wijkt het daarvan af?

3. Patroonherkenning en differentiële diagnostiek

• Belang van patroonherkenning: Nekpijn, hoofdpijn of duizeligheid kunnen uiteenlopende oorzaken hebben, variërend van musculoskeletale (bijv. cervicogene hoofdpijn) tot vasculaire (bijv. CAD, Vertebrobasilaire Insufficiëntie [VBI]) en neurologische (bijv. myelopathie, hersenstamproblematiek). Door klinische ervaring, kennis van richtlijnen (bijv. IFOMPT Cervical Arterial Dysfunction Guidelines, KNGF- en NVMT-richtlijnen) en actueel wetenschappelijk bewijs ontwikkelt de zorgprofessional een mentale “bibliotheek” aan herkenbare patronen.
• Differentiaaldiagnostische tools: Specifieke testen, zoals de flexie-rotatietest bij cervicogene hoofdpijn of provocatietesten voor arteriële flow, helpen om differentiatie te verfijnen. Ook het inzetten van gevalideerde meetinstrumenten en uitkomstmaten (zoals de Dizziness Handicap Inventory of specifieke screeningstools voor nekpijn) draagt bij aan een zorgvuldige beoordeling.

4. Alertheid voor rode vlaggen en risicofactoren

• Rode vlaggen: Dit zijn alarmsignalen die kunnen wijzen op ernstige onderliggende pathologie. Voorbeelden zijn:
  • Neurologische symptomen: Diplopie, dysartrie, dysfagie, ataxie, paresthesieën, sensorische uitval.
  • Vasculaire symptomen: Onverklaarbare, acute, unilaterale nek- of hoofdpijn met neurologische verschijnselen kan wijzen op CAD.
  • Systeemsignalen: Nachtelijke pijn, ongewenst gewichtsverlies, koorts, algehele malaise, ernstige hoofdpijn van plotseling begin (“thunderclap headache”).
• Vasculaire risico's​ (CAD): Cervicale arteriedissectie manifesteert zich vaak met acute, heftige, unilaterale nek- of hoofdpijn zonder duidelijke mechanische provocatie. Bijkomende symptomen zoals duizeligheid, dubbelzien, spraak- en slikproblemen, misselijkheid, ataxie en “drop attacks” verhogen de verdenking. Risicofactoren zijn hypertensie, recent trauma, bindweefselstoornissen en postpartumperiode. Bij vermoeden van CAD is directe verwijzing voor beeldvormend onderzoek (MRI/MRA) noodzakelijk.
• Hoogcervicale instabiliteit: Instabiliteit in de bovenste cervicale segmenten kan leiden tot compressie van neurologische structuren, met symptomen als nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, spraakproblemen en tintelingen. Dit vereist onmiddellijke medische evaluatie.
• Cervicale myelopathie: Bij cervicale myelopathie is er compressie van het ruggenmerg in de nekregio, met mogelijke bilaterale tintelingen, motorische stoornissen, verminderde handfunctie, verminderde coördinatie en balansproblemen. Ook hier is snelle verwijzing cruciaal.

Samenvattend: Door alert te zijn op rode vlaggen en risicofactoren, waaronder vasculaire afwijkingen, hoogcervicale instabiliteit en cervicale myelopathie, kunnen ernstige aandoeningen tijdig worden herkend. Bij enige twijfel is onmiddellijk overleg met een arts of specialist geboden. Deze werkwijze waarborgt de veiligheid, kwaliteit en effectiviteit van de geleverde zorg.

5. Casuïstiek: vasculaire risico’s in de praktijk

Een 45-jarige patiënt presenteert zich met acute, unilaterale en pulserende hoofdpijn, zonder duidelijke mechanische trigger. De anamnese onthult een recent licht nektrauma, migraine-achtige klachten in het verleden en kortdurende evenwichtsstoornissen. Bij screening komen rode vlaggen naar voren, waaronder dubbelzien en onzekere balans. Deze bevindingen wijken af van een gebruikelijk musculoskeletaal patroon en doen vermoeden dat een CAD speelt. De therapeut besluit niet te behandelen en verwijst de patiënt direct door voor neurologisch en vasculair onderzoek.

6. Tractusanamnese: een uitgebreide benadering

Een zorgvuldige anamnese vormt de basis voor elke behandelstrategie. Naast de gerichte vragen over het bewegingsapparaat is het belangrijk om het hele lichaamssysteem in ogenschouw te nemen. De zogeheten tractusanamnese is daarbij een onmisbare tool: het is een gestructureerde, systematische uitvraag van alle orgaansystemen. Het doel is om mogelijke niet-musculoskeletale oorzaken of bijdragende factoren in een vroeg stadium te herkennen en daarmee een completer beeld van de patiënt te krijgen.

Waarom een tractusanamnese?
Hoewel veel klachten die zich bij een therapeut presenteren primair verband houden met het bewegingsapparaat, kunnen er onderliggend ook andere orgaansystemen betrokken zijn. Bijvoorbeeld:

• Circulatoir stelsel: Hartkloppingen, duizeligheid of inspanningsgerelateerde pijn op de borst kunnen wijzen op een cardiovasculair probleem.
• Respiratoir stelsel: Chronische hoest, benauwdheid of prikkelhoest kunnen een indicatie zijn van long- of luchtwegproblemen die secundair de nek-, schouder- of borstkasregio kunnen beïnvloeden.
• Digestief stelsel: Slikklachten, maagzuur, misselijkheid of verandering in stoelgang kunnen duiden op bijvoorbeeld reflux, maag-darmstoornissen of zelfs een relatie met thoracale wervelkolomklachten.
• Urogenitaal stelsel: Frequent urineren, pijn bij plassen of onverklaarde onderbuikpijn kan wijzen op urologische of gynaecologische aandoeningen, die soms refererende pijn kunnen geven in de lage rug of bekkenregio.
• Neurologisch systeem: Tintelingen, gevoelsveranderingen, krachtverlies, evenwichtsproblemen of visusstoornissen kunnen duiden op neurologische pathologieën die niet direct te herleiden zijn tot een lokaal musculoskeletaal probleem.

Voordelen van een brede benadering
Door al deze orgaansystemen systematisch te doorlopen, kan de zorgprofessional:

• Niet-pluis signalen vroegtijdig herkennen: Een schijnbaar simpele nekpijn kan in combinatie met slikklachten en ongewone gewaarwordingen in de armen wijzen op een potentieel ernstige neurologische of vasculaire aandoening.
• Symptomen in context plaatsen: Het geïntegreerd uitvragen van organen en hun functies helpt om patronen te zien. Als bijvoorbeeld hoofdpijn samenhangt met visusveranderingen of duizeligheid, kan dit het vermoeden op een cerebrale of vasculaire oorzaak versterken.
• Efficiënter doorverwijzen: Wanneer er niet-pluis symptomen aan het licht komen, kan de therapeut sneller en gerichter doorverwijzen naar de huisarts, neuroloog, cardioloog of andere specialist, waardoor onnodige vertraging in de diagnose en behandeling wordt voorkomen.

Praktische toepassing
De tractusanamnese bestaat uit gerichte vragen per orgaansysteem. Voorbeelden hiervan zijn:

• Circulatoir: “Heeft u last van hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning of pijn op de borst?”
• Respiratoir: “Heeft u last van langdurige hoest, piepende ademhaling of een drukgevoel op de borst?”
• Digestief: “Ervaart u slikproblemen, maagzuur, misselijkheid, braken of veranderde stoelgang?”
• Urogenitaal: “Heeft u problemen met urineren, pijn in de onderbuik, onregelmatige menstruatiecycli of bekkenpijn?”
• Neurologisch: “Krijgt u soms last van tintelingen, gevoelsveranderingen, hoofdpijn, duizeligheid of dubbelzien?”

Door deze vragen systematisch te integreren in de intake, ontstaat een vollediger beeld van de patiënt. Dit helpt de zorgprofessional niet alleen bij het uitsluiten van ernstige pathologie, maar ook bij het opstellen van een passende, veilige en effectieve behandelstrategie.

7. Van prognose naar behandeling: het belang van prognostiek

• Prognostiek: Voor een effectief behandelplan is inzicht in de prognose onontbeerlijk. Prognostische factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, psychosociale stressoren, leefstijl en ernst van de klachten beïnvloeden het herstel.
• Beïnvloedbaarheid en behandelopties: Wanneer de geconstateerde factoren behandelbaar zijn (bijv. verminderde mobiliteit, sensorimotorische dysfunctie), kan een interventie gericht op oefentherapie, gedragstherapeutische elementen, patiëntvoorlichting en graded activity bijdragen aan een gunstig beloop. Bij afwezigheid van rode vlaggen en met een “pluis”-indicatie kan een fysio- of manueeltherapeutische benadering veilig en effectief zijn.

8. Praktische toepassing in de dagelijkse praktijk

Stapsgewijze benadering

1. Hulpvraag en domeinbepaling: Past de klacht in het domein van de betreffende behandelaar?
2. Screening op rode vlaggen: Sluit ernstige aandoeningen uit door gerichte vragen.
3. Tractusanamnese: Brede uitvraag om niet-musculoskeletale oorzaken te detecteren.
4. Patroonherkenning en klinisch redeneren: Koppel bevindingen aan bekende patronen en differentieer tussen musculoskeletaal, neurologisch en vasculair.
5. Prognose en therapiekeuze: Stel een behandelplan op op basis van klinisch redeneren, richtlijnen (KNGF, NVMT, IFOMPT) en wetenschappelijk bewijs.
6. Informed consent en communicatie: Leg de bevindingen en behandelopties duidelijk uit aan de patiënt.
7. Evaluatie en follow-up: Monitor het klachtenverloop, stel bij waar nodig en blijf alert op nieuwe symptomen of rode vlaggen.

Verdiep je kennis

Via nascholing, literatuuronderzoek, richtlijnconsulatie (bijv. via KNGF, NVMT, IFOMPT) en de FysiocursusWijzer van AdviesBijKlachten.nl kan de zorgprofessional de eigen klinische vaardigheden en kennis blijven aanscherpen.

9. Literatuurlijst en bronnen

• Gose, J.C. & Schweizer, P. (1989). Proximal tibiofibular subluxation: an often unrecognized cause of lateral knee pain.
• Moore, K.L., Dalley, A.F., & Agur, A.M.R. (2013). Clinically Oriented Anatomy (7e ed.).
• Haldeman, S. et al. (2002). Vascular complications and manual therapy – diverse bronnen.
• Kerry, R., & Taylor, A. (2014). A clinical reasoning framework for manual therapists regarding cervical arterial dysfunction.
• IFOMPT richtlijnen, NVMT-richtlijnen en KNGF-richtlijnen voor screening, diagnostiek en behandeling bij nek- en hoofdpijnklachten.
• Diverse klinische protocollen en evidence-based richtlijnen voor tractusanamnese en prognostiek.

Door permanente scholing, literatuurstudie en klinische reflectie blijft de kwaliteit van zorg gewaarborgd en patiëntgericht.

10. Conclusie

Een systematische, onderbouwde aanpak – bestaande uit zorgvuldige screening, gedegen klinisch redeneren en nauwkeurige patroonherkenning – is essentieel voor veilige en effectieve zorg. Door alert te zijn op rode vlaggen, ernstige aandoeningen tijdig te herkennen en gericht door te verwijzen, borgt de fysio- en manueeltherapeut of andere zorgprofessional de patiëntveiligheid. Door voortdurend de eigen kennis en vaardigheden te actualiseren, blijft de kwaliteit van de geleverde zorg hoog en patiëntgericht.

Download de Physiotutors app

De Physiotutors app biedt alles wat je nodig hebt om jouw klinische vaardigheden en kennis te versterken. Je krijgt direct toegang tot:

• Orthopedische testen en klinische tools voor een precieze beoordeling.
• Evidence-based richtlijnen voor onderbouwde behandelingen.
• Educatieve video’s met duidelijke demonstraties van tests en behandeltechnieken.
• Podcasts met inspirerende gesprekken en actuele inzichten van experts.

Deze complete alles-in-één tool ondersteunt je bij screening, klinisch redeneren en het opstellen van effectieve behandelstrategieën.

Onmisbaar voor elke zorgprofessional die streeft naar de beste zorg.
Download nu!