Shockwave therapie: wetenschap en toepassingen

Inleiding

Shockwave therapie, ook bekend als extracorporale schokgolftherapie (ESWT), is een innovatieve en wetenschappelijk bewezen behandelmethode. Deze techniek maakt gebruik van hoogenergetische geluidsgolven om het natuurlijke genezingsproces van het lichaam te stimuleren. Het wordt effectief ingezet bij diverse musculoskeletale aandoeningen, met name pees- en calcificatieproblemen.

In dit artikel komen de volgende onderwerpen aan bod:

1. Het werkingsmechanisme van shockwave therapie.
2. Indicaties in de eerstelijnszorg.
3. Verschillen tussen radiale en gefocusseerde shockwave therapie.
4. Praktische toepassingen, zoals de naviculair drop test (NDT).
5. Multidisciplinaire samenwerking en doorverwijzing.
6. Praktische tips en inzichten vanuit de praktijk.
7. Inzicht in de NHG-standaard en aanbevelingen.
8. Integratie van shockwave therapie in de praktijk.
9. Literatuurlijst.
10. Conclusie.

1. Werkingsmechanisme van shockwave therapie

Shockwave therapie maakt gebruik van akoestische schokgolven met hoge intensiteit die diep in het weefsel doordringen. Het werkingsmechanisme omvat meerdere fysiologische processen:

1.1 Mechanische stimulatie en celdeling

• Microtrauma's: De schokgolven veroorzaken gecontroleerde microtrauma's in het aangedane weefsel, wat leidt tot een lokale ontstekingsreactie en activatie van het genezingsproces.
• Celactivatie: Er is een toename van groeifactoren zoals Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) en Transforming Growth Factor Beta1 (TGF-β1).
• Collageensynthese: Stimuleert de productie van nieuw collageen, wat essentieel is voor peesherstel.

1.2 Neovascularisatie

• Angiogenese: De vorming van nieuwe bloedvaten verbetert de doorbloeding en zuurstoftoevoer naar het beschadigde weefsel.
• Versneld metabolisme: Een verbeterde microcirculatie helpt bij het verwijderen van ontstekingsmediatoren en afvalstoffen.

1.3 Pijnmodulatie

• Verminderde pijnperceptie: Invloed op nociceptoren vermindert de afgifte van pijnmediatoren zoals substantie P en prostaglandinen.
• Endorfineproductie: Stimulering van endogene opioïden zorgt voor natuurlijke pijnverlichting.
• Neuromodulatie: Veranderingen in membraanpermeabiliteit van zenuwcellen verminderen de prikkelbaarheid en transmissie van pijnsignalen.

1.4 Afbraak van calcificaties

• Fragmentatie: Hoge-energie schokgolven breken calciumafzettingen op in kleinere deeltjes.
• Resorptie: Deze deeltjes worden gemakkelijker door het lichaam opgenomen en afgevoerd via fagocytose.

2. Indicaties voor shockwave therapie in de eerstelijnszorg

Shockwave therapie is effectief bij diverse musculoskeletale aandoeningen die vaak in de eerstelijnszorg voorkomen:

2.1 Peesaandoeningen (tendinopathieën)

• Achillespees tendinopathie (insertieel en midsubstantieel)
• Patellapees tendinopathie (jumper's knee)
• Rotator cuff tendinopathie (schouderklachten)
• Tenniselleboog (epicondylitis lateralis)
• Golferselleboog (epicondylitis medialis)
• Gluteale tendinopathie (trochanter major pijnsyndroom)

2.2 Calcificerende tendinopathieën

Calcificaties in de rotator cuff worden geclassificeerd volgens de Gardner-classificatie:

• Type I: Kleine, amorfe calcificaties, vaak kleiner dan 1,5 cm.
• Type II: Dichte, goed gedefinieerde calcificaties, doorgaans tussen 1,5 en 2 cm.
• Type III: Grote, homogene calcificaties, meestal groter dan 2 cm.

Daarnaast valt plantaire fasciopathie met hielspoor ook onder calcificerende tendinopathieën, vanwege de aanwezigheid van calcificaties in het peesweefsel.

2.3 Plantaire fasciopathie (hielpijn)

• Ontsteking of degeneratie van de fascia plantaris, met of zonder hielspoor.

2.4 Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS)

• Overbelasting van het periost van de tibia (shin splints).

2.5 Myofasciale pijnsyndromen

• Behandeling van triggerpoints in spieren zoals de trapezius, levator scapulae en piriformis.

2.6 Peesplaataandoeningen

• Morbus Dupuytren (hand)
• Morbus Ledderhose (voet)

2.7 Stressfracturen

• Als aanvullende therapie ter bevordering van botgenezing.

3. Radiale versus gefocusseerde shockwave therapie

3.1 Radiale shockwave therapie (RSWT)

• Werkingsprincipe: Schokgolven verspreiden zich radiaal vanuit het contactpunt op de huid.
• Dieptewerking: Effectief tot ongeveer 3-4 cm diep.
• Toepassingen: Oppervlakkige peesproblemen, spierklachten en kleinere calcificaties (<1,5 cm).
• Voordelen: Breder behandelgebied, minder pijnlijk, geschikt voor grotere oppervlakken.

3.2 Gefocusseerde shockwave therapie (FSWT)

• Werkingsprincipe: Schokgolven worden geconcentreerd op een specifiek focuspunt diep in het weefsel.
• Dieptewerking: Kan dieptes tot 12 cm bereiken.
• Toepassingen: Dieper gelegen structuren, grotere calcificaties (>1,5 cm), botgenezing.
• Voordelen: Hogere energiedichtheid op het focuspunt, nauwkeurigere behandeling.

3.3 Keuze tussen RSWT en FSWT

• Calcificaties:

  • Kleiner dan 1,5 cm: RSWT is vaak effectief.
  • Groter dan 1,5 cm: FSWT wordt aanbevolen.
• Diepte van de aandoening:
  • Oppervlakkig: RSWT.
  • Diep gelegen: FSWT.
• Beschikbaarheid:
  • Niet alle praktijken hebben FSWT-apparatuur.
  • Samenwerking met collega’s of doorverwijzing is soms nodig.

3.4 Vind een praktijk met RSWT of FSWT

• Voor een overzicht van praktijken die radiale of gefocusseerde shockwave therapie aanbieden, kun je terecht op de website https://www.shockwavenet.nl/.

4. Praktische toepassing: de naviculair drop test (NDT)

De naviculair drop test is een eenvoudig diagnostisch hulpmiddel om overpronatie van de voet te identificeren. Overpronatie kan bijdragen aan diverse klachten, niet alleen in de voet en het onderbeen, maar ook hoger in de kinetische keten, zoals knie-, heup- en lage rugklachten.

4.1 Uitvoering van de NDT

1. Zittende positie: Laat de patiënt zitten met beide voeten plat op de grond. Markeer het meest prominente punt van het os naviculare (het scheepvormig bot aan de binnenzijde van de voet) en meet de afstand tot de grond.

2. Staande positie: Laat de patiënt opstaan en gelijkmatig op beide voeten steunen. Meet opnieuw de afstand van het os naviculare tot de grond.

3. Berekening: Het verschil tussen de zittende en staande meting is de 'naviculair drop'

4.2 Interpretatie

• Normaal: 6-8 mm verschil.
• Overpronatie: Meer dan 10-11 mm verschil.

4.3 Waarom is de NDT belangrijk?

• Diagnostiek: De NDT helpt overpronatie te identificeren als onderliggende factor bij klachten in de onderste extremiteiten, zoals hielspoor, plantaire fasciopathie en MTSS, en zelfs hogerop in de kinetische keten, zoals de heup of lage rug.
• Behandelplan: Bij een positieve NDT kan verwijzing naar een podotherapeut voor steunzolen of andere correcties essentieel zijn. Dit is vooral belangrijk in combinatie met behandelingen zoals shockwave therapie, omdat herstel anders wordt belemmerd en klachten kunnen terugkeren.
• Preventie: Het aanpakken van overpronatie voorkomt toekomstige klachten en versnelt het herstel van bestaande klachten.

4.4 Praktische tip

• De NDT is een eenvoudige, maar effectieve methode om herstelbelemmerende factoren, zoals afwijkingen in voetstand of -functie, op te sporen. Bij klachten zoals hielspoor of MTSS is het essentieel om naast shockwave therapie ook eventuele overpronatie te behandelen, zodat herstel optimaal is en klachten niet terugkeren.
• Een podotherapeut kan, op basis van specialistisch onderzoek zoals gang- en houdingsanalyses of drukmetingen, waardevolle inzichten geven over steunzolen, schoeisel of andere aanpassingen. Door deze inzichten te integreren in het behandelplan, wordt het herstel niet alleen effectiever, maar ook duurzamer. Deze multidisciplinaire aanpak biedt de patiënt een completer en beter afgestemd zorgtraject.

5. Het belang van multidisciplinaire samenwerking en doorverwijzing

5.1 Samenwerking met podotherapeuten

• Voordelen:
  • Gespecialiseerde expertise bij voetgerelateerde problemen.
  • Steunzolen kunnen biomechanische afwijkingen corrigeren.
• Praktijkvoorbeeld:
  • Een patiënt met MTSS en een positieve NDT wordt verwezen naar de podotherapeut, waar aangepaste steunzolen de overpronatie corrigeren. Dit zorgt voor een betere drukverdeling en vermindert de belasting op het periost van de tibia, wat het herstel bevordert en het risico op terugkerende klachten minimaliseert. Aanvullend kan shockwave therapie worden ingezet om het verzwakte weefsel te versterken en regenereren. Deze techniek stimuleert weefselharding, vergelijkbaar met hoe een kickbokser door constante impact op zijn schenen zelden last heeft van MTSS, omdat zijn weefsel is aangepast en versterkt. Deze gecombineerde aanpak leidt tot een duurzame en effectieve behandeling.

5.2 Samenwerking met andere disciplines
Multidisciplinaire samenwerking is van grote waarde bij complexe of hardnekkige klachten die aanvullende expertise vereisen. Het inschakelen van andere disciplines helpt bij het verhelderen van onderliggende oorzaken, het aanscherpen van de diagnostiek en het formuleren van een effectief behandelplan. Specialisten zoals sportartsen en orthopedisch chirurgen kunnen worden betrokken bij casussen met complexe diagnostische vraagstukken of noodzakelijke interventies. Podotherapeuten zijn essentieel bij biomechanische afwijkingen, terwijl manueel therapeuten en osteopaten ondersteuning bieden bij klachten die verband houden met bewegingsketens. Ergotherapeuten spelen een belangrijke rol in revalidatietrajecten waarbij functionele aanpassing en herstel centraal staan. Door expertise te bundelen ontstaat een integrale aanpak die zowel symptomen als onderliggende factoren aanpakt. Dit leidt tot patiëntgerichte zorg, een nauwkeuriger behandeltraject en een grotere kans op duurzaam herstel.

5.3 Praktische tips uit de praktijk

• Communicatie: Stem alleen af met andere disciplines wanneer dit relevant en zinvol is voor het behandeltraject.
• Kennisdeling: Deel inzichten en ervaringen om tot een gezamenlijke aanpak en betere behandelresultaten te komen.
• Patiëntparticipatie: Informeer en betrek de patiënt actief bij de multidisciplinaire aanpak voor een effectievere samenwerking.

Een doelgerichte samenwerking vanuit klinisch redeneren maakt het mogelijk om zowel de klachten als de oorzaken efficiënt en duurzaam aan te pakken.

6. Praktische tips en inzichten vanuit de praktijk

6.1 Ervaringen met shockwave therapie

• Individuele respons: Niet elke patiënt reageert hetzelfde; personaliseer de behandeling.
• Sessies: Gemiddeld zijn 3 tot 5 sessies nodig, met intervallen van 7-10 dagen.
• Nazorg: Adviseer relatieve rust na de behandeling en combineer met oefentherapie voor optimaal resultaat.
• Behandelplan en communicatie: Stel samen met de patiënt een duidelijk behandelplan op en geef uitleg over wat te verwachten tijdens en na de therapie, zoals mogelijke pijnsensaties en tijdelijke reacties. Evalueer regelmatig de voortgang en bepaal of de therapie voldoende effect heeft. Bij uitblijvende verbetering na enkele sessies is het verstandig de shockwave therapie te staken en alternatieve behandelopties te bespreken. Heldere communicatie voorkomt onrealistische verwachtingen, versterkt het vertrouwen en bevordert therapietrouw.

6.2 Aandachtspunten

• Contra-indicaties:
  • Absolute: Maligniteiten, zwangerschap (in het behandelgebied), pacemakers nabij het behandelgebied, acute infecties.
  • Relatief: Stollingsstoornissen, open groeischijven bij kinderen, neurologische aandoeningen met verminderde pijnsensatie.
• Voorzichtigheid geboden bij:
  • Recent ontvangen corticosteroïdeninjecties (wacht 4-6 weken).
  • Patiënten met overgevoeligheid of lage pijndrempel.

7. Inzicht in de NHG-standaard en aanbevelingen

De NHG-standaard biedt richtlijnen voor de eerstelijnszorg. Wat betreft shockwave therapie wordt in sommige standaarden voorzichtigheid geadviseerd, vaak vanwege beperkt of tegenstrijdig bewijs.

7.1 Wat zegt de NHG-standaard?

De NHG-richtlijnen voor fasciitis plantaris en epicondylitis geven een conservatief beleid de voorkeur:

• Fasciitis Plantaris: In de NHG-Behandelrichtlijn wordt aanbevolen om de meeste gevallen conservatief te behandelen, aangezien de klachten bij ongeveer 80% van de patiënten spontaan verbeteren binnen 1 tot 1,5 jaar. Steunzolen, belastingaanpassing en rekoefeningen staan centraal. Shockwavetherapie wordt niet standaard aanbevolen, omdat het bewijs voor effectiviteit als beperkt wordt beschouwd.
• Epicondylitis (Tenniselleboog): De NHG-Standaard adviseert geen shockwavetherapie als standaardbehandeling. Het beleid richt zich op pijnstilling, oefentherapie en een afwachtende aanpak. Interventieve behandelingen, zoals shockwavetherapie, worden alleen overwogen bij chronische klachten die niet reageren op conservatieve therapieën.

7.2 Onze visie

• Hoewel de richtlijn een afwachtend beleid adviseert, zien wij dat dit niet voor alle patiënten effectief is. Voor mensen die langdurig klachten ervaren en niet gebaat zijn bij conservatieve behandelingen, kan shockwavetherapie een waardevolle aanvulling zijn. Onze ervaring leert dat deze behandeling niet alleen pijn kan verminderen, maar ook het functioneel herstel kan bevorderen, zeker bij een goede indicatiestelling en in combinatie met oefentherapie.
• Daarnaast is er een groeiende behoefte aan sneller herstel, vooral bij patiënten die snel willen terugkeren naar werk of sport. In dergelijke gevallen biedt shockwavetherapie vaak een kansrijke interventie. Het inzetten van echografisch onderzoek kan bovendien bijdragen aan een nauwkeurigere diagnose en gerichtere behandeling, wat de effectiviteit van de therapie vergroot.

7.3 Overweging

• Shockwavetherapie kan een belangrijke rol spelen in het behandelproces, vooral bij:
  • Chronische klachten: Patiënten die na 1 tot 1,5 jaar nog steeds hinder ervaren.
  • Versneld herstel: Personen die sneller willen terugkeren naar hun dagelijkse activiteiten of sport.
  • Multidisciplinaire aanpak: Wanneer samenwerking met podotherapeuten of radiologen nodig is voor gerichtere diagnostiek en behandeling.

Een voorbeeld uit de praktijk: Bij een patiënt met fasciitis plantaris waarbij conservatieve therapieën onvoldoende effect hadden, is shockwavetherapie toegepast. In combinatie met oefentherapie en steunzolen werd een aanzienlijke verbetering waargenomen binnen enkele weken. Deze multidisciplinaire aanpak bleek waardevol in het versnellen van het herstel.

Door het combineren van richtlijn-gebaseerde zorg en innovatieve interventies zoals shockwavetherapie, kan een breder scala aan patiënten effectiever worden geholpen. Dit benadrukt het belang van een patiëntgerichte, evidence-based aanpak.

8. Integratie van shockwave therapie in de praktijk

8.1 Scholing en training

• Erkende opleidingen: Volg geaccrediteerde cursussen voor RSWT en FSWT om competenties te waarborgen.
• Bijscholing: Houd kennis up-to-date met de nieuwste protocollen en wetenschappelijke inzichten.

Tip: Interesse in een digitale cursus over shockwave therapie? De Shockwave Therapy Video Course biedt een complete online opleiding waarin je praktische vaardigheden en de nieuwste inzichten leert toepassen, geheel in je eigen tempo.

8.2 Apparaatkeuze

• Kwaliteit: Kies voor betrouwbare en gecertificeerde apparatuur.
• Functionaliteiten: Let op instelbare parameters zoals energieniveau, frequentie en dieptewerking.

8.3 Gebruik van echografie

• Diagnostiek: Nauwkeurige lokalisatie van de aandoening.
• Behandeling: Gerichte toepassing van shockwave therapie.
• Monitoring: Evaluatie van de voortgang en effectiviteit van de therapie.

8.4 Praktische tip

Het integreren van echografie in de praktijk verbetert de diagnostische nauwkeurigheid en het behandelsucces. Het stelt je in staat om behandelingen te personaliseren en de patiënt duidelijk te informeren over de aard van de aandoening.

9. Literatuurlijst

1. Rompe JD, Maffulli N, de Bie RA. (2009). Low-energy shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery, 91(11), 2441-2488.

2. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. (2010). Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for medial tibial stress syndrome. The American Journal of Sports Medicine, 38(1), 125-132.

3. Moen MH, Rayer S, Schipper M, et al. (2012). Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome in athletes; a prospective controlled study. British Journal of Sports Medicine, 46(4), 253-257.

4. Cook JL, Purdam CR. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.

5. Gerdesmeyer L, et al. (2008). Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. American Journal of Sports Medicine, 36(11), 2100-2109.

6. Speed C. (2014). A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. British Journal of Sports Medicine, 48(21), 1538-1542.

7. Mense S, Hoheisel U. (2013). Shock wave treatment improves nerve regeneration in the rat. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 114-119.

8. Nederlandse Vereniging voor Extracorporale Shockwave Therapie (NVESWT). (2024). Richtlijnen en protocollen. Beschikbaar op: www.nveswt.nl

9. NHG-Standaard. (2023). Overzicht van richtlijnen voor de eerstelijnszorg. Beschikbaar op: www.nhg.org

10. Conclusie

Shockwave therapie is een waardevolle en effectieve behandelmethode voor diverse musculoskeletale aandoeningen in de eerstelijnszorg. Door een diepgaand begrip van het werkingsmechanisme, bewustzijn van indicaties en contra-indicaties, en integratie van praktische tools zoals de naviculair drop test, kan de kwaliteit van zorg aanzienlijk worden verbeterd.

Het belang van multidisciplinaire samenwerking en open communicatie met andere zorgprofessionals kan van belang zijn. Door ervaringen en kennis te delen, kunnen betere behandelresultaten worden bereikt en wordt de patiënt centraal gesteld in het zorgproces.

Het is essentieel om op de hoogte te blijven van de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen en om kritisch te kijken naar bestaande richtlijnen. Door een evidence-based benadering te combineren met praktijkervaring, kun je de best mogelijke zorg bieden aan je patiënten.

Opmerking

Dit artikel is bedoeld om zorgprofessionals te informeren en inspireren over de toepassing van shockwave therapie in de praktijk. Alle informatie is gebaseerd op betrouwbare bronnen en actuele wetenschappelijke literatuur.