Kennisbank

Informed consent template voor gebruik in de praktijk

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER MANUELE THERAPIE
[Praktijknaam]
[Adres, Telefoonnummer, E-mailadres, Website]

INLEIDING
Uw gezondheid en veiligheid staan centraal bij onze zorgverlening. Met dit formulier informeren wij u over de voorgestelde manuele therapie, de mogelijke voordelen, risico’s en alternatieven. Zo kunt u een weloverwogen beslissing nemen. Neem de tijd om deze informatie door te lezen, stel gerust vragen en onderteken het formulier als u akkoord gaat met de behandeling.

1. BESCHRIJVING VAN DE BEHANDELING
Manuele therapie richt zich op het herstellen en verbeteren van de functie van gewrichten, spieren en zenuwen. Onderdeel hiervan kunnen zijn:

Manipulaties: Korte, snelle, gecontroleerde impulsen op gewrichten om blokkades op te heffen.
Mobilisaties: Langzamere, minder intensieve bewegingen om de mobiliteit te vergroten.
Aanvullende technieken: Ondersteunende technieken zoals lichte massage, rekoefeningen en houdingsadvies om het herstel te bevorderen.

Deze behandeling wordt uitgevoerd door een gekwalificeerde, geregistreerde therapeut die zich houdt aan professioneel erkende richtlijnen.

2. VOORDELEN
Mogelijke voordelen van manuele therapie zijn:

Pijnvermindering
Verbetering van bewegingsvrijheid en functie
Optimalisatie van houding en dagelijks functioneren

3. RISICO’S EN BIJWERKINGEN
Hoewel manuele therapie over het algemeen als veilig wordt beschouwd, kunnen er bijwerkingen of risico’s optreden.

Veelvoorkomende, milde bijwerkingen (meestal binnen 24-48 uur verdwenen):

Spierpijn, stijfheid of een beurs gevoel in het behandelde gebied
Lichte duizeligheid of vermoeidheid

Minder vaak voorkomende, ernstigere bijwerkingen:

Tijdelijke verergering van bestaande klachten
Ribkneuzing, spier- of peesirritatie

Zeer zeldzame complicaties:

Schade aan bloedvaten of een beroerte na manipulaties in de nekregio (kans <0,0001%)
Andere onvoorziene reacties ten gevolge van individuele anatomische of medische factoren

Uw therapeut zal een zorgvuldige screening uitvoeren om deze risico’s tot een minimum te beperken.

4. CONTRA-INDICATIES
Manuele therapie wordt niet toegepast of wordt sterk afgeraden bij:

Actieve infecties, ontstekingen of kwaadaardige aandoeningen in het te behandelen gebied
Ernstige instabiliteit van de wervelkolom of andere gewrichten
Ernstige neurologische afwijkingen, zoals uitgesproken verlies van kracht of gevoel
Bepaalde risicovolle situaties tijdens de zwangerschap (alleen na overleg met specialist)

Als een van deze situaties op u van toepassing is, bespreek dit dan met uw therapeut voordat de behandeling start.

5. ALTERNATIEVEN
Indien u geen toestemming geeft voor manipulatie of andere onderdelen van de manuele therapie, zijn er alternatieven zoals:

Mobilisatietechnieken met een lagere intensiteit
Oefentherapie, huiswerkoefeningen en zelfmanagementstrategieën
Adviezen omtrent houding, ergonomie en leefstijl
Aanvullende fysiotherapeutische behandelvormen (indien van toepassing)

6. BEVESTIGING EN TOESTEMMING
Door dit formulier te ondertekenen, bevestigt u dat:

U voldoende bent geïnformeerd over de aard, doelen, mogelijke voordelen en risico’s van de voorgestelde manuele therapie.
Uw vragen naar tevredenheid zijn beantwoord.
U begrijpt dat resultaten niet gegarandeerd kunnen worden.
U te allen tijde het recht heeft de behandeling stop te zetten.
U vrijwillig toestemming geeft voor de voorgestelde behandeling.

Keuze a.u.b. aankruisen:
☐ Ik geef toestemming voor de behandeling zoals besproken.
☐ Ik geef geen toestemming voor de behandeling.

Naam patiënt (in blokletters): _______________________________________
Handtekening patiënt: ______________________________________________
Datum: ______________________________________________________________

Naam therapeut (in blokletters): ____________________________________
Handtekening therapeut: ___________________________________________
Datum: ______________________________________________________________

7. VRAGEN OF VERANDERINGEN IN DE GEZONDHEIDSTOESTAND
Als u na ondertekening nog vragen heeft of als uw gezondheidssituatie verandert, neem dan tijdig contact op met uw therapeut.

CONTACTGEGEVENS:
[Praktijknaam]
[Adres]
[Telefoonnummer]
[E-mailadres]
[Website]