Casus: aanpak van complexe nek- en hoofdpijnklachten

1. Inleiding

Deze casus betreft een 35-jarige vrouw met een langdurig klachtenpatroon van hoofdpijn, nekpijn en thoracale klachten, ontstaan na een whiplash in 2005. Sinds vier jaar heeft zij episodische, scherp-stekende hoofdpijnepisodes in de occipitale regio, mogelijk passend bij occipitalis neuralgie of cervicogene hoofdpijn. De klachten worden beïnvloed door:

• Hoge fysieke en mentale belasting: druk gezinsleven (drie kinderen, jongste zes maanden) + 32-urige kantoorbaan.
• Whiplash (2005): Geen fracturen, maar mogelijk ligamentaire schade of oprekking (lig. alare/transversum), met motor control impairment (MCI), gekenmerkt door verminderde proprioceptie, coördinatie en verhoogde spierspanning.
• Post-COVID-fase: Vermoeidheid, inspanningsintolerantie.

Zij zoekt hulp bij recidiverende verergeringen van hoofdpijn, nekpijn en thoracale stijfheid. Haar belangrijkste doelen zijn frequente en duurzame pijnvermindering, belastbaarheid verhogen voor (zwaar) pc-werk en hervatting van sportactiviteiten (Zumba, dansen, hardlopen).

2. Screening

Doel: Vaststellen of de klachten binnen het fysiotherapeutisch domein vallen en of er rode vlaggen zijn die verwijzing naar een arts vereisen (“pluis/niet-pluis”-besluit).

2.1 Hulpvraag

• Hulpvraag: “Ik wil minder (occipitale) hoofdpijn en weer probleemloos kunnen sporten en pc-werk uitvoeren.”
• Past binnen fysiotherapeutisch domein: Hoofdpijn in verband met musculoskeletale disfunctie (mogelijke cervicogene component, whiplash-achtergrond).

2.2 Generieke rode vlaggen

• Geen melding van onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtelijke pijn (houdingsonafhankelijk), koorts, algehele malaise of kanker in de voorgeschiedenis.
• Langdurig gebruik van corticosteroïden is niet gerapporteerd; wel vermoeidheid post-COVID, zonder aanwijzingen voor rode vlaggen. Vermoeidheid is na een jaar mild verbeterd, maar het energieniveau blijft verminderd.

2.3 Regiospecifieke rode vlaggen (nek/hoofdpijn)

• CAD-symptomen (Dissectie arteria vertebralis of carotis): Patiënte ontkent recente acute nekpijn met duizeligheid of andere 5D’s (Diplopie, Dysfagie, Dysartrie, Drop-attacks, Dizziness), 3N’s (Nausea, Nystagmus, Numbness) of Ataxie.
• Hoogcervicale instabiliteit: Geen aanwijzingen voor drop attacks, dubbelzien of (bi)laterale paresthesieën.
• Cervicale myelopathie: Geen motorische zwakte, ataxie, blaasproblemen of pathologische reflexen gemeld.

2.4 Tractusanamnese

• Geen cardiale/vasculaire alarmsignalen (o.a. hypertensie, relevante hartkloppingen).
• Geen gastro-intestinale klachten.
• Geen neurologische alarmsymptomen, behalve hoofdpijn/nekpijn zelf.
• Post-COVID: Vermoeidheid, snel uitgeput bij inspanning, maar geen specifieke cardiorespiratoire alarmsignalen.

2.5 Beloop en bewegingsafhankelijkheid

• Beloop: Toename van klachten over de jaren, episodisch sterkere occipitale pijn sinds vier jaar. Niet acuut-gevaarlijk.
• Bewegingsafhankelijkheid: Hoofdpijn en nekpijn verergeren duidelijk bij langer dan 2 uur pc-werk en bij nekbelasting.

Conclusie screening:

• Geen directe ‘niet-pluis’-indicaties vanuit rode vlaggen.
• Klachten lijken musculoskeletaal/mogelijk cervicogeen met occipitaal component.
• Beslismoment 1: “Pluis” → Indicatie voor een fysiotherapeutisch diagnostisch proces.

3. Fysiotherapeutisch diagnostisch proces

Doel: Onderbouwen van een fysiotherapeutische diagnose en indicatiestelling voor behandeling. Gebaseerd op:

1. Snelle, onbewuste verwerking van cues (Systeem 1)
2. Vorming eerste hypothesen
3. Toetsen van hypothesen
4. Definitieve diagnose en indicatiestelling

3.1 Eerste hypothesen (na anamnese + screening)

• Occipitalis neuralgie: Episodische, scherp-stekende, unilaterale pijn met positieve respons op eerdere injectietherapie (Depo-Medrol/PRF).
• Cervicogene hoofdpijn: Dysfunctie in (hoog-)cervicale structuren (C2-3), facetgerelateerd (positieve reactie op facetblokkades).
• Thoracale compensatie: Houdingsafhankelijke stijfheid T1-T4 door verminderde cervicale stabiliteit.
• Post-whiplashsyndroom: Blijvende proprioceptiestoornissen, motor control impairment, verhoogde spierspanning.

Beslismoment 2: Formuleren van deze hypothesen en doelstellingen voor aanvullend onderzoek.

3.2 Verzameling en toetsing gegevens (anamnese/onderzoek)

• Palpatie en inspectie

  • Anteropositie van het hoofd, hypertonie suboccipitaal.
  • Drukpijn in de hoog-cervicale regio (C2-3) en thoracale paravertebrale spieren (T1-T4).

• Actief/Passief bewegingsonderzoek

  • Cervicale rotatie rechts ±45°, pijnlijk eindgevoel.
  • Cervicale extensie beperkt (suboccipitale pijn).
  • Thoracale extensie/rotatie: licht beperkt.

• Neurologisch onderzoek

  • Geen radiculaire uitval (sensibiliteit, kracht en reflexen normaal).
  • Geen myelopathie-signalen (geen hyperreflexie, geen ataxie).

• Risico hoogcervicale manipulatie: Uitgevoerde testen tonen geen aanwijzingen voor ligamentaire instabiliteit, en er zijn geen sterke klinische indicaties hiervoor. Gezien de post-whiplash-achtergrond en de gedocumenteerde klachten wordt een voorzichtige aanpak aanbevolen, met een zorgvuldige risk-benefit-analyse.

3.3 Samenvatting klinische bevindingen

• Pijn in hoog-cervicale segmenten (m.n. C2-3), stijfheid T1-T4.
• Episodische, occipitale hoofdpijn → reageert goed op injecties + PRF (nerve block).
• Werkbelasting (32u) en post-COVID-vermoeidheid → beperkte hersteltijd.

Beslismoment 3: Fysiotherapeutische diagnose.

3.4 Fysiotherapeutische diagnose

1. Occipitale hoofdpijn (neuralgie) in combinatie met een mogelijke cervicogene component (C2-3-facetdysfunctie).
2. Whiplash-geassocieerde disfunctie: Verminderde motor control, proprioceptieproblemen, verhoogde spierspanning.
3. Thoracale pijn door houdingscompensatie.
4. Post-COVID-restklachten (vermoeidheid, inspanningsintolerantie) verergeren het klachtenbeloop.

4. Risicobeoordeling (risk-benefit analyse)

• Doel: Inschatten van veiligheid, effectiviteit en haalbaarheid van interventies, met oog voor risico’s door de whiplash-achtergrond en andere relevante factoren.
• Risico: De whiplash-geschiedenis brengt mogelijke ligamentaire instabiliteit en vaatproblematiek (CAD) met zich mee. Ondanks het ontbreken van rode vlaggen zoals DAN-symptomen of neurologische uitval, is zorgvuldige screening uitgevoerd om risico’s uit te sluiten vóór een eventuele hoog-cervicale manipulatie.
• Benefit: Eerdere interventies, zoals injectietherapie en behandelingen gericht op facetdysfunctie (C2-3) en motor control, boden kortdurende verlichting. Een geïntegreerde multimodale aanpak kan bijdragen aan duurzame verbetering van de klachten.
• Screening van ligamentaire stabiliteit en vasculaire doorbloeding: Om de veiligheid te waarborgen, zijn de volgende testen uitgevoerd:
• Sharp-Purser-test
  • Doel: Detectie van atlanto-axiale instabiliteit.
  • Resultaat: Geen posterieure verschuiving of symptoomreductie; ligamentaire stabiliteit aanwezig.
• Hoog-cervicale flexietest
  • Doel: Uitsluiten van durale of myelumprikkeling.
  • Resultaat: Geen aanwijzingen voor prikkeling; test negatief.
• Laterale verschuifbaarheidstest (C1-C2)
  • Doel: Beoordelen van stabiliteit tussen C1 en C2.
  • Resultaat: Geen voelbare beweging tussen C1 en C2; stabiliteit intact.
• Vaattesten (cervicale rotatie, extensie, en rotatie-extensie
  • Doel: Uitsluiten van vasculaire insufficiëntie in cranio-cervicale vaten
  • Resultaat: Geen symptomen zoals duizeligheid of misselijkheid; adequate doorbloeding
• Voorkeuren patiënte: Patiënte staat open voor manuele therapie, maar verkiest een voorzichtige aanpak bij manipulaties. Ze ervaart injectietherapie als effectief voor pijncontrole en staat open voor oefentherapie en psychosociale ondersteuning.
• Klinische expertise: Hoewel de uitgevoerde testen geen contra-indicaties hebben aangetoond, blijft voorzichtigheid geboden bij hoog-cervicale manipulaties vanwege de whiplash-achtergrond. Een multimodale strategie, gericht op zachte mobilisaties, motor control training en stressmanagement, heeft de voorkeur.

5. Van prognose naar behandeling

Doel: Op basis van prognostiek bepalen of en welke fysiotherapeutische zorg de beste optie is.

Stap 1: Te verwachten beloop van hoofdpijn/nekpijn in het algemeen

• Zonder interventie kan whiplash- en neuralgie-gerelateerde pijn vaak chronisch worden, met een aanzienlijk risico op langdurige klachten (>6 maanden) bij ~50% van de gevallen volgens ziekenhuisdossiers. Ook andere hoofdpijnsoorten zoals occipitalis neuralgie of cervicogene hoofdpijn kunnen progressief toenemen bij aanhoudende belasting, zonder gerichte behandeling.

Stap 2: Prognostische factoren bij dit type klachten

• Positief: Voorgaande injecties gaven tijdelijke pijnreductie → wijst op goede respons.
• Negatief: Druk gezin, post-COVID-vermoeidheid, ongunstige werkhoudingen, whiplash-achtergrond.

Stap 3: Te verwachten beloop bij deze patiënte

• Zonder gerichte interventie: recidief hoofdpijn en toenemende stijfheid. Korte verlichting door injecties, maar geen langdurige verbetering van motor control.

Stap 4: Beïnvloedbaarheid door fysiotherapie/manuele therapie

• Manueeltherapeutische en oefentherapeutische interventies zijn hier relevant en kunnen effectief zijn in het verbeteren van facetdysfunctie, verminderen van spierspanning en optimaliseren van de houding. Deze aanpak sluit aan bij de aard van de klachten en biedt perspectief op functioneel herstel.

Stap 5: Effectiviteit, doelmatigheid en veiligheid

• Occipitalis neuralgie: Ondersteuning voor PRF en Depo-Medrol injecties (Cruccu et al., 2020).
• Cervicogene hoofdpijn/facetproblemen: Facetblokkades en manuele therapie laten moderate evidence zien (Cohen et al., 2015; Gross et al., 2016).
• Whiplash: Motorische controletraining en multimodale aanpak effectief (Sterling et al., 2010).
• Veiligheid: Ligamentaire instabiliteit is niet objectief vastgesteld, maar men blijft voorzichtig met hoog-cervicale manipulaties.

Stap 6: Toepasbaarheid bij deze patiënt

• Patiënte voldoet grotendeels aan populaties in de literatuur (chronische nekpijn, hoofdpijn, post-whiplash). Post-COVID is wel extra complicatie → traag opbouw.

Stap 7: Is fysiotherapeutische zorg de beste optie?

• Ja, in samenwerking met pijnspecialist voor injecties en psychosociale ondersteuning bij stress- en copingproblemen.

Beslismoment 4 & 5: Ja, er is een indicatie voor een fysiotherapeutisch behandelproces als beste optie (multimodaal) → motor control, manuele therapie, stressmanagement, injectietherapie (pijncentrum).

6. Behandelplan

Doel: In gunstige zin het beloop van haar gezondheidsprobleem beïnvloeden.

6.1 Opstellen van het behandelplan

• Doelen (SMART)

  • Pijnvermindering: Occipitale pijnepisodes terug van 1–2x/week naar ≤1x/2 weken binnen 6 maanden; NRS-pijnscore -2 binnen 3 maanden.
  • Functieherstel:
    • Cervicale rotatie rechts van 45° naar 60°, extensie minder pijnlijk binnen 12 weken.
    • Thoracale extensie verbeteren (subjectief/klinisch meetbaar) en houdingscontrole op het werk.
  • Belastbaarheid: 2 → 4 uur aaneengesloten pc-werk zonder significante toename klachten binnen 3 maanden. Hervatten van Zumba/dansen/hardlopen binnen 6 maanden.
  • Zelfmanagement: Stressreductie en copingstrategieën (met psychosomatische ondersteuning indien nodig).

• Consent en voorlichting

  • Uitleg over mogelijke risicofactoren (post-whiplash, post-COVID), doel en inhoud van manuele therapie, oefentherapie en psychosociale ondersteuning.
  • Afstemming met patiënt (shared decision making): Patiënte is bereid tot deelname en gemotiveerd.

6.2 Uitvoeren van de behandeling

• Neuromodulatie

  • Injectietherapie & PRF bij n. occipitalis: in overleg met pijnspecialist herhalen als de pijn weer toeneemt.
  • Facetblokkades (C2-3, evt. C3-4): diagnostisch en therapeutisch.

• Manuele therapie

  • Gerichte mobilisaties (C2-3, T1-T4) en zachte technieken, aangevuld met triggerpointtherapie voor suboccipitale spieren en trapezius.
  • Voorzichtigheid bij hoog-cervicale manipulaties gezien de whiplash-achtergrond. Manipulaties met ‘high-velocity thrust’ worden alleen overwogen na zorgvuldige screening.
  • Manipulatie kan worden uitgevoerd mits de patiënt hiermee instemt en de manueel therapeut zich zeker en bekwaam genoeg voelt. Bij twijfel kan worden doorverwezen naar een collega met expertise in dit gebied die regelmatig manipuleert.
  • Zorg ervoor dat de patiënt voorafgaand aan de manipulatie een informed consent ondertekent.

  Oefentherapie / Motor Control Training

  • Diepe cervicale flexoren (craniocervicale flexie-oefeningen).
  • Scapulothoracale stabiliteit: trapezius, serratus anterior, schoudergordelhouding.
  • Graded activity: rustig opbouwen, monitoren post-exertional malaise (post-COVID).

• Psychosomatische ondersteuning

  • Stress-/copingmanagement, ademhalingsoefeningen, time-management (werk/privé).
  • Eventuele doorverwijzing (psychosomatisch fysiotherapeut/psycholoog) bij hoge stress.

6.3 Evaluatie van het behandelresultaat

• Korte termijn (6–8 weken):

  • Monitor pijnscore (NRS), hoofdfrequentie, cervicale ROM.
  • Beoordeel hersteltijd na oefensessies (post-COVID).

• Middellange termijn (3–6 maanden):

  • Functiewinst: Rotatie ≥60°, verbeterde thoracale extensie.
  • Opvoering pc-werk tot 4 uur, start Zumba/dansen.
  • Stressniveau en zelfmanagement checken (evt. meetinstrumenten als PatiëntSpecifieke Klachtenlijst, PSK).

• Lange termijn (>6 maanden):

  • Stabiliseren en minimaliseren recidieven, integratie in ADL/sport.
  • Nazorg en terugvalpreventie: adviezen hoe om te gaan met opvlammingen.

6.4 Afsluiten van de behandeling

• Na behalen van beoogde functieverbetering, reductie hoofdpijnfrequentie en duurzame zelfmanagement.
• Rapportage aan verwijzer (huisarts/pijnspecialist).
• Advies en instructies over home-exercises, werkplekaanpassingen, stressreductie.

7. Wetenschappelijke onderbouwing

Occipitalis neuralgie

• Cruccu et al. (2020): PRF (pulsed radiofrequency) en injectietherapie zijn effectief in pijnmodulatie zonder permanente zenuwbeschadiging.
  Relevantie: Ondersteunt het gebruik van injectietherapie als pijnverlichtende maatregel bij episodische occipitale hoofdpijn.

• Ambrosini et al. (2015): Lokale anesthetica in combinatie met fysiotherapeutische interventies verbeteren de pijnsignalen bij occipitalis neuralgie.
  Relevantie: Bekrachtigt multimodale aanpak met lokale behandelingen en fysiotherapie.

Facetgerelateerde nekklachten

• Cohen et al. (2015): Facetblokkades bieden diagnostische en therapeutische voordelen bij cervicale gewrichtsdysfuncties.
  Relevantie: Bevestigt het belang van facetblokkades bij cervicogene hoofdpijn en nekpijn.

• Apeldoorn et al. (2017): Combinatie van manuele therapie en facetblokkades verlengt de effectduur bij chronische facetklachten.
  Relevantie: Ondersteunt de integratie van manuele therapie met medische interventies.

Whiplash en motor control

• Sterling et al. (2010): Whiplash leidt tot proprioceptieve en motorische dysfuncties; gerichte training verbetert stabiliteit en vermindert pijn.
  Relevantie: Onderstreept het belang van motor control training bij post-whiplashklachten.

• McLean et al. (2015): Chronische whiplashklachten worden geassocieerd met verminderde nekstabiliteit; actieve oefentherapie verlaagt pijn en herstelt functie.
  Relevantie: Versterkt het belang van een multimodale aanpak voor nekstabiliteit.

Manuele therapie en oefentherapie

• Gross et al. (2016): Multimodale aanpak (manuele therapie + oefentherapie) biedt betere resultaten dan monotherapie bij nekklachten.
  Relevantie: Legt de nadruk op een gecombineerde therapieaanpak voor functioneel herstel.

• Boyles et al. (2015): Manuele technieken in combinatie met oefentherapie verbeteren de uitkomsten bij chronische nekklachten aanzienlijk.
  Relevantie: Versterkt de rol van manuele therapie binnen het behandelplan.

Psychosociale interventies

• Linton et al. (2016): Stressmanagement en cognitieve gedragstherapie bevorderen langdurige pijnreductie en functioneel herstel.
  Relevantie: Relevant voor stress- en copingstrategieën bij een druk gezinsleven en post-COVID-vermoeidheid.

• Vlaeyen et al. (2012): Exposure-based interventies verminderen catastroferen en bevorderen pijnmanagement.
  Relevantie: Ondersteunt het betrekken van psychosomatische therapie bij deze casus.

Post-COVID-richtlijnen

• KNGF-richtlijn COVID-19 (concept): Graduele opbouw en monitoring van inspanningsintolerantie bij post-COVID-patiënten; multidisciplinaire samenwerking aanbevolen.
  Relevantie: Belangrijk voor herstel van energieniveau en het opbouwen van belastbaarheid.

• Klok et al. (2020): Langdurige revalidatie vereist traag herstel met aandacht voor fysieke en mentale grenzen.
  Relevantie: Sluit aan bij de vermoeidheidsklachten en inspanningsintolerantie van de patiënt.

8. Conclusie

Deze casus illustreert de complexiteit van chronische hoofdpijn, nekpijn en thoracale klachten, ontstaan na whiplash en verergerd door episodische occipitale neuralgie en post-COVID-factoren. Het uitgebreide klinische redeneerproces (screening, diagnostiek, prognose-naar-behandeling, risk-benefit) toont:

• Belang van neuromodulatie (injecties/PRF, facetblokkades) voor pijnverlichting.
• Meerwaarde van manuele therapie + motor control training om de mechanische en proprioceptieve dysfuncties aan te pakken.
• Psychosociale ondersteuning en stressmanagement om overbelasting te voorkomen, zeker met een jong gezin en veeleisend werk.
• Graduele opbouw i.v.m. post-COVID-vermoeidheid.

Bij regelmatige evaluatie en bijsturing (shared decision making) kan deze patiënte haar doelen geleidelijk bereiken: minder frequent intense hoofdpijn, betere nek- en thoracale mobiliteit, opbouw van pc-werk en sporthervatting. Dit traject vraagt een multidisciplinaire benadering (pijnspecialist, psychosomatiek, manueel therapeut, oefentherapeut) en actieve betrokkenheid van de patiënte.

Toelichting

Deze casus is opgesteld als geanonimiseerd voorbeeld en dient als leermiddel om het klinisch redeneerproces te verduidelijken. Het doel is inzicht te bieden in de systematische aanpak van complexe klachten, van screening tot behandeling. Het werken met dergelijke casussen kan helpen om klinische vaardigheden te verdiepen en multidisciplinaire zorg beter te begrijpen. Deze casus vervangt geen individueel medisch advies; pas altijd actuele richtlijnen en patiëntspecifieke factoren toe in de praktijk.